산정특례 대상자를 설명드리겠습니다. 인생을 살아 가다보면 굴곡이 생기기 마련입니다. 그 중 몸이 아프게 될 경우 환자 뿐만 아니라 가족에게도 정신적, 육체적 고통이 상당한데요.
이런 고통 속에서 스스로 몸을 케어하는 것은 정말 어려운 일입니다. 치료비 또한 많이 들기 때문이죠. 그렇기에 정부는 ‘산정특례제도‘를 통해서 국민을 보호합니다.
오늘은 산정특례 대상자에 대해 알아보고 산정특례 적용 시 보장되는 범위는 무엇인지 알려드리겠습니다.
산정특례란?
산정특례는 고액의 치료비가 발생하는 중증질환자 및 희귀난치성질환자의 경제적 부담을 줄여주기 위해 나라에서 치료비를 줄여주는 제도입니다.
2005년 9월부터 시행되고 있으며 정확한 명칭은 ‘중증질환자 산정특례 제도‘입니다.
가장 많이 적용 받는 암의 경우 5년간 치료비 중 급여항목의 95%를 지원하며 중증화상의 경우 1년간 95%, 결핵은 전액 지원해줍니다.
산정특례 대상자 혜택
산정특례 대상자로 선정되게 되면 먼저 3가지의 지원을 받게 됩니다.
- 병원비
- 검사비
- 약제비
산정특례는 건강보험공단에서 지원하는 것이므로 건강보험료( 전 국민이 의무적으로 납부해야 하는 의무 보험료)를 납부하는 사람이라며 누구든지 제도를 통해서 혜택을 받을 수 있습니다.
산정특례 적용범위
산정특례 제도의 경우 질병의 종류에 따라 치료비의 지원범위가 달라지게 됩니다. 적게는 90%에서 많게는 전액을 보장받을 수 있는데요.
여기서 중요한 점은 모든 치료비에 대한 지원이 아닌 병원 진료비 중에서 급여항목만 지원받을 수 있다는 점입니다.
그렇다면 각 항목별로 구체적으로 치료비 중 본인부담률은 어느정도 일까요?
| 질병항목 | 보장범위 |
| 암 | 본인부담률 5% (5년) |
| 뇌혈관질환 | 본인부담률 5% (최대30일) |
| 심혈관질환 | 본인부담률 5% (30일, 최대60일) |
| 결핵 | 본인부담률 0% (치료기간 전체) |
| 희귀질환 | 본인부담률 10% (5년) *상세불명희귀질환 1년 |
| 중증난치질환 | 본인부담률 10% (5년) |
| 중증치매 | 본인부담률 10% (5년) |
| 중증화상 | 본인부담률 5% (1년) |
| 중증외상상 | 본인부담률 5% (30%) |
산정특례 대상자로 등록될 경우 정해진 기간 동안 산정특례 제도를 보장받게 됩니다.
위 표에 나와있는 것처럼 암의 경우 5년을 보장해주지만 뇌혈관의 경우 확진 이후 30일동안 발생한 치료비에 대해서 지원받게 됩니다.
즉, 치료기간이 길어질 수 있는 항목은 그만큼 더 오래 지원받을 수 있으며 수술 후 완치판정이 빠른 질병은 더 짧게 보장받게 됩니다.
산정특례 보장 제외항목
산정특례는 건강보험공단에서 지원해주는 것으로 치료비 중 급여항목만 지원받을 수 있습니다.
즉, 급여가 아닌 선택진료에 해당하는 비급여항목은 지원받을 수 없는데요. 치료를 받으면서 대표적으로 비급여 항목에 들어가는 것은 다음과 같습니다.
- MRI, 상급병실입원, 입원 후 식사, 최신 의료장비 치료 등
- 표적항암제 및 면역항암제 치료, 로봇수술 치료
비급여 항목은 선택진료비용으로 산정특례 보장에서 제외되어 있습니다. 그렇기 때문에 치료를 받으면서 비급여항목으로 고액치료비가 발생할 수 있는 암같은 경우 반드시 민영보험사의 보험을 추가적으로 가입해놓는 것이 유리합니다.
또한 비급여진료를 보장받을 수 있는 실손의료비 보장 또한 가입해놓으면 향 후 산정특례 보장에서 제외되는 항목도 보장받을 수 있습니다.
산정특례 대상자 확인방법
산정특례 제도를 적용받기 위해선 위와 같은 질환이 발병해야 합니다. 모든 질병은 알파벳 1개와 숫자로 이루어진 질병코드가 있으며 산정특례에 적용받는 질병코드를 받게 되면 즉시 가능합니다.
통상적으로 병원에서 발병 후 바로 산정특례를 신청하도록 되어있지만 검사 후 바로 확인할 수 없는 것도 있기 때문에 아래 내용을 통해 바로 확인이 가능합니다.
산정특례 신청방법
산정특례 신청방법은 어렵지 않습니다. 통상적으로 질병이 확정되면 병원에서 대행을 해주기 때문에 편리하며 등록되는 절차는 다음과 같습니다.
- 의료기관을 통해 산정특례 적용 중증질환 확진
- 건강보험 산정특례 적용 신청서 작성 후 직접 제출 또는 치료 중인 병원에서 서류 기재 후 등록 대행 접수
- 등록 결과 통보
산정특례로 적용받기 위해선 진단 확정 후 30일 이내 신청을 해야 합니다.
산정특례 재등록
산정특례를 적용받는 기간이 질병마다 다르게 적용받게 되는데요. 그렇다면 치료가 다 끝나지 않았음에도 산정특례 적용 기간이 끝나게 되면 어떻게 될까요?
다행히 산정특례는 재등록이 가능합니다. 만기 후 3개월 이내에 병원에 재방문해서 재신청을 하게 되면 재등록이 가능합니다.
하지만 이는 각 질병항목마다 조금씩 상이할 수 있으니 반드시 공식사이트의 보험공단에서 확인 후 진행하시는 것이 맞습니다.
